骨營養不良是一個醫學術語，用於描述骨骼生長和形成的異常變化。最常見的是慢性腎臟疾病的結果。
在兒童中，骨營養不良會導致骨骼畸形和身材矮小，而成年人可能會出現脆性骨骼和骨折。
由於該疾病是鈣吸收不良的結果，因此最常使用鈣補充劑治療骨營養不良。
骨營養不良的類型
骨營養不良症通常是慢性腎病（CKD）的結果，慢性腎病（腎臟）功能的逐漸喪失會導致腎臟逐漸衰竭，從而在體內積聚廢物。
由於骨營養不良症（骨的“骨質”和“營養不良的骨質”指的是“變性”）最常與CKD相關，因此術語“骨營養不良症”通常可以與“腎性骨營養不良症”互換使用。
骨營養不良是被稱為慢性腎臟疾病的礦物質和骨骼疾病（CKD-MBD）的較大範圍疾病的一部分。這特別是指由CKD引起的礦物質失衡對整個身體（包括心臟和血管）產生的影響。
骨營養不良並不是每個人都以同樣的方式表現出來。在兩個生物學過程中，存在基於異常的變異：
- 骨轉換-隨著老骨頭分解形成新的骨頭，礦物質的吸收。
- 骨礦化-將礦物質放置在骨基質中的方式。
這些過程中的每一個如何發生，可以確定骨骼是脆的，發育不足的還是畸形的。
分類
根據骨骼更新和骨骼礦化的動態，腎性骨營養不良可分為以下五種類型之一。
- 輕度骨營養不良：以正常礦化為特徵的骨轉換量略有增加
- 纖維性骨炎：以增加的骨轉換和正常的礦化為特徵，導致形成軟弱和變形的骨骼
- 骨軟化症：特徵在於骨轉換減少和異常礦化，導致形成比弓和弓更堅硬的“軟”骨頭
- 非典型性骨營養不良：特徵在於骨轉換和脫細胞能力降低（“真骨”）
- 混合性骨營養不良：特徵是骨代謝增加，礦物質異常
骨營養不良的次要原因是嚴重的原發性甲狀旁腺功能亢進（甲狀旁腺過度活躍）。甲狀旁腺通過將激素釋放到血液中來幫助調節鈣水平。當這些激素過量產生時，它們會加速骨骼吸收，導致骨骼礦物質流失，疼痛和畸形。
骨營養不良症狀
骨營養不良的症狀因疾病發作的時間和其他因素而異。兒童的疾病與成人的疾病有很大的不同。
在早期疾病中，可能沒有明顯的體徵或症狀。只有當骨轉換和/或礦化嚴重受損時，累積作用才變得更加明顯。當確實出現症狀時，它們可以表現為：
- 骨痛
- 關節疼痛
- 骨畸形
- 病理性骨折
在成年人中，直到人們進行了數年的透析後，才通常看不到腎骨營養不良的症狀。隨著時間的流逝，骨頭會變得稀薄無力，導致骨痛，關節痛和骨折的經典三聯徵。
兒童的骨營養不良症可以說是更深刻的，因為它可以導致身材矮小和骨骼畸形。一個例子是腿的向內彎曲，稱為“腎rick病”。這類症狀可在需要透析之前在兒童中發展。
並發症
作為CKD-MBD的一個方面，骨營養不良可與心血管疾病同時發生。由於腎衰竭導致的礦物質失衡，血液中過量的鈣會開始在心臟和血管中積聚，從而使它們變硬（稱為鈣化）並發生結構變化（稱為組織重塑）。
此類變化會削弱血液流動並引發一系列心血管症狀，包括：
- 呼吸急促
- 持續疲勞
- 頭暈，頭暈或昏厥
- 心臟雜音
- 心絞痛（胸痛）
- 心律失常（心律不規則）
- 心動過緩（心律減慢）
如果治療不當，CKD-MBD的心血管症狀可能導致心力衰竭和心源性猝死。
患有骨營養不良症的成年人也容易發生血管壞死（又稱骨壞死）。當骨骼中的細小斷裂導致其塌陷並切斷血液循環時，就會發生這種情況。
氧氣和營養物質的流失會導致永久性和不可逆轉的骨骼死亡，表現為疼痛，行和活動範圍減少。
原因
骨營養不良的發病機理（發展方式）很複雜。當腎臟受損時，它們過濾掉血液中廢物的能力就會降低。其後果包括：一種稱為磷的礦物質開始在血液中積聚，導致高磷血症（高血磷）。
這可以引發可能導致骨骼損壞的事件的連鎖反應：
- 當血液中的磷水平上升時，鈣水平下降，因為磷與鈣結合形成磷酸鈣。
- 當鈣水平下降時，甲狀旁腺會釋放甲狀旁腺激素（PTH），以恢復磷和鈣水平之間的平衡。
- 但是，為了做到這一點，PTH會從骨骼中去除鈣並將其放入血液中，從而導致骨礦物質流失和/或骨骼重塑受損。
腎臟還負責將維生素D轉化為其活性形式，稱為骨化三醇。骨化三醇在PTH的指導下，通過增加腸道中鈣的吸收來幫助使鈣水平正常化。如果腎臟受損，它們合成鈣三醇的能力就會降低，從而導致血鈣過低（低血鈣）。
骨營養不良症是終末期腎衰竭患者的常見病，大約90％的成年人和兒童接受血液透析治療。
首要原因與次要原因
當由於CKD而發生骨營養不良時，據稱是繼發性甲狀旁腺功能亢進症的結果，導致高磷血症和低鈣血症。
但是，如果由於甲狀旁腺（沒有腎臟受累）而導致骨營養不良，則認為是原發性甲狀旁腺功能亢進症的結果。
原發性甲狀旁腺功能亢進最常見的原因是腺體非癌性生長（稱為腺瘤）或四個甲狀旁腺中的兩個或多個腺體異常增大（稱為甲狀旁腺增生）。
不管骨營養不良是由原發性還是繼發性甲狀旁腺功能亢進引起的，其結果大致相同。
風險因素
腎性骨營養不良是CKD和急性腎功能衰竭的結果。最後，如果你的腎臟開始衰竭，你就有患骨營養不良的風險。
話雖如此，某些誘因可能會增加你患骨營養不良的風險，其中包括以下幾點。
- 先天性腎臟疾病：例子包括多囊性腎臟疾病（PKD），Alport綜合徵，Goodpasture綜合徵和先天性發育不全。
- 腎小球疾病：一組直接損害腎臟濾器的疾病，稱為腎小球。
- 腎小管間質性腎炎：負責吸收鈣的腎臟腎小管的炎症和損傷。
- 腎動脈硬化：通常與慢性高血壓和動脈粥樣硬化有關的腎臟瘢痕形成。
- 尿路阻塞：可能的原因包括慢性前列腺疾病和腎結石復發（腎結石）。
由於絕經後女性的總體骨質疏鬆症風險增加，更年期也可能增加CKD女性的骨質營養不良的風險。
診斷
腎臟骨營養不良最常在已經接受終末期腎臟疾病治療的患者中診斷出來，儘管此病可在此之前發展。
如果懷疑是骨營養不良，可以結合體格檢查，血液檢查，影像學檢查和骨活檢來診斷。即使這樣，骨營養不良症在早期尤其是在兒童中也可能難以診斷，並且可能需要有經驗的腎臟科醫生來解釋發現的結果。
身體檢查
當CKD進展時發生骨折時，成年人通常會感覺到骨質營養不良。骨骼和關節痛的病史也是常見的不適。經檢查，承重關節（包括臀部，膝蓋或腳踝）的運動範圍可能受到明顯限制。
兒童的發現可能有顯著差異。由於骨折不是特徵，因此醫生會尋找與生長受損和骨骼畸形相關的其他常見表現，包括：
- 頭骨的平方和頭骨的背面變平，尤其是在嬰兒和年幼的孩子中
- 負重骨骼的變形，包括腿弓
- 脊柱側彎，脊柱彎曲異常，尤其是大一點的孩子
由於患有骨營養不良的風險，通常會監測CKD兒童的生長情況。那些年齡下降到三分之一以下的孩子（這意味著70％的孩子會比他們高），即使沒有發現其他異常，也被認為身材矮小，骨營養不良的可能性增加。
驗血
作為初步檢查的一部分，醫生將下令進行稱為綜合代謝小組的驗血，以評估你的血液化學成分，包括鈣水平。如果懷疑是骨營養不良，將要求進行額外的血液檢查以測量磷，PTH和骨化三醇的水平。
醫生還可能要求進行成纖維細胞生長因子23（FGF-23）測試，以測量完全形成的骨骼內細胞分泌的激素。 FGF-23的升高指示腎臟疾病的進展。
這些血液檢查的結果通常可以提示骨營養不良的階段。
在早期疾病中，PTH和FGF-23水平通常會升高，但正常的鈣和磷水平會升高。隨著症狀性疾病的發作，鈣和骨化三醇的水平將隨著PTH和磷水平的上升而下降。
影像學
標準X射線或計算機斷層掃描（CT）掃描通常用於診斷骨營養不良。他們可以檢測疾病的特徵，包括鈣化，骨軟化症和異常的骨吸收區域。
X射線或CT掃描顯示的骨營養不良的一些常見徵兆包括：
- 皮質（外層緻密）和小梁（內層多孔）的骨變薄
- “鹽和胡椒頭骨”（由頭骨上變薄的骨頭引起）
- “橄欖球球衣脊柱”（由脊柱中異常密集和異常多孔的骨骼交替帶引起）
- 功能不全性骨折（一種因骨骼衰弱而引起的應力性骨折）
- 關節侵蝕，尤其是較大的關節
- 關節軟骨鈣化，在X射線上顯示為晶體狀沉積物，特別是在髖部和膝部
- 軟組織鈣化，包括肌肉，腱，韌帶和椎間盤中的鈣沉積
磁共振成像（MRI）雖然有用，但與X射線或CT掃描相比可能無法提供任何其他信息。類似地，骨掃描（骨閃爍掃描）在早期疾病中的使用受到限制，並且僅在骨營養不良時提供重要的見解是嚴重和先進的。
骨活檢
骨活檢仍然是診斷骨營養不良的金標準工具。
污漬對這一過程很重要。患有慢性CKD的人體內經常有過量的鋁和鐵。患有骨營養不良症時，這些礦物質會在骨骼中以高濃度被發現，並經特殊的反應性污漬證實。
另一種稱為雙四環素標記的測試可以檢測到骨轉換的異常。它涉及口服抗生素四環素的消耗。這綁定到新形成的骨骼。然後，在14天后，再次注射四環素，該四環素也將與骨骼結合。
接下來，檢查骨骼，並測量兩次劑量形成的線之間的距離。如果距離小於預期，則表明骨形成太少或骨吸收過多。基於樣品的顯微鏡檢查，病理學家可以計算周轉率並確定涉及哪種類型的骨營養不良。
可以通過在辦公室進行的針頭活檢或在手術室中的開放式活檢來進行骨活檢。
除了可以明確診斷骨營養不良以外，骨活檢還可以幫助確定合適的治療方案並衡量患者對治療的反應。
鑑別診斷
由於骨營養不良症可能很難診斷，尤其是在早期階段，因此，醫生將探索症狀的替代解釋，作為鑑別診斷的一部分。排除這些情況可以幫助支持診斷。
- 腎骨營養不良的鑑別診斷因受累部位而異。通常探討的條件包括：
- 類風濕關節炎，狼瘡和克羅恩氏病等自身免疫性疾病
- 強直性脊柱炎
- 兒童先天性疾病如Prader-Willi綜合徵和Seckel綜合徵
- 庫欣綜合徵
- 多發性骨髓瘤
- 骨質疏鬆症（包括青少年骨質疏鬆症）
治療
骨營養不良症可以通過藥物，營養補品，飲食和運動的組合來治療。鑑於腎性骨營養不良最常見於腎衰竭患者，因此通常涉及血液透析。
生活方式
腎性骨營養不良需要改變生活方式，以防止進一步的骨質流失和損害。這包括限制飲食中的磷，尤其是食品添加劑中的無機磷酸鹽。
要限制的富含磷的食物包括：
- 培根
- 啤酒
- 起司
- 可樂
- 可可和巧克力
- 冰淇淋
- 器官肉
- 生蠔
- 沙丁魚
- 香腸
例行運動也很重要，因為它可以改善你的骨骼強度和運動範圍。這通常涉及低衝擊阻力訓練和步行。通過在戶外運動，你也將暴露在陽光下，這有助於促進體內維生素D的合成。
如果你患有晚期腎臟疾病，在進行任何飲食或運動計劃之前，請務必諮詢醫生，營養師或兩者兼而有之。
非處方療法
甲狀旁腺功能亢進症患者有時還會補充鈣和維生素D。維生素D在患有原發性甲狀旁腺功能亢進症的患者中特別有用，通常以每天2,800國際單位（IU）的劑量開具處方。
你的醫生可能還會推薦非處方磷酸鹽粘合劑。它們通過與血液中的磷結合併增加其從體內的排泄而起作用。大多數都是以鈣為基礎的藥物，例如PhosLo（醋酸鈣）和Tums（碳酸鈣），可與餐食和零食一起服用。
處方藥
藥物Sensipar（鹽酸西那卡塞）已被美國食品和藥物管理局批准用於治療繼發性甲狀旁腺功能亢進症。該藥物通過模仿鈣起作用，並且這樣做可以降低血液中的PTH水平。
每天兩次口服，Sensipar可能導致某些人噁心，腹瀉和嘔吐。
Rocaltrol（骨化三醇）和One-alpha（阿法骨化醇）是維生素D的處方形式，當腎臟無法自行產生足夠量的骨化三醇時，有助於降低PTH的水平。藥物可以從每天一次到每週三次服用，並且尚不引起明顯的副作用。
還有一種可注射形式的骨化三醇，稱為Calcijex。
身材矮小的兒童有時會接受生長激素治療，通常是CKD為3至5期的兒童。每天通過皮下（皮下）注射藥物，直到孩子達到預期的身高為止。
外科手術
如果補充Sensipar和骨化三醇不能減慢骨營養不良的進展，醫生可能會建議進行稱為甲狀旁腺切除術的外科手術。去除甲狀旁腺的手術通常保留給患有難治性（耐治療性）終末期腎臟疾病的人。
根據患者的年齡和總體健康狀況，可以通過住院或門診手術進行甲狀旁腺切除術。甲狀旁腺切除術是微創的，需要2.5厘米（約1英寸）的切口。恢復通常需要一到兩週。
如果其他治療失敗，也可以選擇腎臟移植。移植的候選人通常是那些對其他醫學或外科手術治療無反應，正在接受透析或在不久的將來需要透析且能夠耐受大手術的人。
總結
骨營養不良可能是一種難以診斷的疾病，也是一種複雜的疾病。你需要耐心等待，以確保正確的診斷和適當的治療。
鑑於骨營養不良是CKD病情發展的相對有力的指標，因此採取措施防止腎臟功能進一步喪失是很重要的。這包括遵守飲食習慣，適當運動以及按處方服用藥物。
如果你懷疑孩子患有骨營養不良，請請醫生進行調查。鑑於CKD兒童嚴重的生長障礙會增加死亡風險，因此最好謹慎行事，並在需要時尋求其他意見。
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